Chirurgia Apparato Digerente

La chirurgia dell’apparato digerente è quel settore specialistico della chirurgia che si occupa di interventi nell’area esofagea, gastrica e intestinale.

La chirurgia dell’apparato digerente costituisce una settore storicamente predominante della chirurgia generale, branca della medicina che si avvale di tecniche manuali e strumentali per la terapia di malattie o affezioni morbose di varia natura. La chirurgia ha conosciuto nel corso degli anni grandi progressi grazie a molteplici fattori: l´affinamento dei metodi di sterilizzazione che permettono di diminuire le infezioni; i progressi tecnologici che mettono a disposizione strumentazioni sempre più sofisticate; il miglioramento delle tecniche diagnostiche che rendono possibile al chirurgo un´approfondita preparazione dell´intervento.

Nel 1833 William Beaumont (1785-1853), chirurgo dell’esercito degli Stati Uniti d’America, fu tra i primi ad aprire la strada alla medicina gastrica notando una chiara relazione tra emozioni e funzioni gastro-intestinali. Questo medico ebbe l’opportunità di sfruttare una disgrazia per fare degli interessanti esperimenti a livello scientifico: un suo paziente fu ferito da una palla di fucile che gli aprì una lesione nell´addome perforandogli lo stomaco e provocando una fistola gastrica permanente. Questa lacerazione si chiuse quasi completamente tranne che per il punto in corrispondenza della ferita allo stomaco, lasciando così una piccola apertura dalla quale poteva uscire, goccia dopo goccia, il prodotto della digestione. Questo miscuglio permetteva, per la prima volta nella storia, una ricerca reale delle funzioni dello stomaco durante i processi digestivi. Da questo studio minuzioso fu chiara la potenza aggressiva degli acidi gastrici; il chirurgo americano notò che la mucosa esterna della parete gastrica, durante eventi o stati a forte contenuto emotivo, diventava molto rossa oppure pallida. Il dottor William Beaumont, inoltre compilò un codice per gli esperimenti medici sugli esseri umani, Il “Codice Beaumont” in cui affermava l´importanza dei trattamenti sperimentali ma asseriva al tempo stesso che i soggetti umani devono essere volontari, in grado di capire l´esperimento cui si sottopongono e terminarlo quando lo desiderano.

Nel 1868 Adolf Kussmaul (1822-1902), dopo aver visto lo spettacolo di un mangiatore di spade, eseguì la prima esofagoscopia, introducendo nell’esofago un tubo di 47 cm di lunghezza e di 13 mm di diametro, fatto poi passare nello stomaco e cercando di proiettarvi dentro i raggi di una lanterna. Tuttavia questi endoscopi erano di difficile utilizzo e dotati di una sorgente luminosa ancora insufficiente.

Nel 1932 Rudolf Schindler (1888-1968) fa costruire dalla ditta Wolf di Berlino il primo gastroscopio flessibile che diventa una comune metodica di indagine clinica.

Dal 1960 in poi l´endoscopia digestiva viene introdotta in ambito clinico, conoscendo una vera e propria rivoluzione. Essa, infatti, sfruttando la luce emessa attraverso un tubo dalla fibra ottica, ha permesso di esplorare tutto l´apparato digerente, evidenziando in modo dettagliato l´esofago, lo stomaco, il duodeno, il colon e il retto. Vengono utilizzati endoscopi di calibro e lunghezza differenti secondo la regione da esplorare.

I progressi tecnologici hanno consentito di applicare all´estremità degli endoscopi una microtelecamera che proietta l´immagine direttamente sullo schermo televisivo chiamata “videoendoscopia” per il riconoscimento di patologie organiche e disfunzionali. In questo modo è possibile seguire l´esame del paziente direttamente sul monitor e registrare e archiviare le immagini delle diverse patologie.

Il percorso formativo dello specialista in malattie infettive prevede la laurea in Medicina e Chirurgia, conseguibile presso le università di Ancona, Bari, Bologna, Brescia, Cagliari, Catania, Catanzaro, Chieti-Pescara, Firenze, Foggia, Genova, L’Aquila, Messina, Milano (Università degli studi, Milano-Bicocca, Cattolica, Vita-Salute San Raffaele), Modena e Reggio Emilia, Napoli (Federico II e Seconda Università degli Studi), Novara, Palermo, Parma, Pavia, Perugia, Pisa, Roma (La Sapienza, Tor Vergata, Campus Biomedico), Sassari, Siena, Torino, Trieste, Udine, Varese e Como, Verona.

In seguito al superamento dell’esame di abilitazione alla professione di medico è possibile iscriversi alla Scuola di Specializzazione in Chirurgia dell´apparato digerente, che nell’anno accademico 2007/2008 è stata attivata presso gli atenei di Ancona, Bari, Bologna, Brescia, Cagliari, Catania, Catanzaro, Chieti-Pescara, Firenze, Foggia, Genova, L’Aquila, Messina, Milano (Università degli studi, Milano-Bicocca, Cattolica, Vita-Salute San Raffaele), Modena e Reggio Emilia, Napoli (Federico II e Seconda Università degli Studi), Novara, Palermo, Parma, Pavia, Perugia, Pisa, Roma (La Sapienza, Tor Vergata, Campus Biomedico), Sassari, Siena, Torino, Trieste, Udine, Varese e Como, Verona.

L’offerta formativa post laurea varia di anno in anno ed è consultabile alle pagine internet degli atenei italiani.

La Federazione Italiana delle Società delle Malattie dell´Apparato Digerente (FISMAD) è un’organizzazione che si rivolge alla propria categoria professionale a livello nazionale e internazionale interagendo con i vari soggetti del SSN (ministero della Sanità, Assessorato Regionale della Sanità, Agenzie Sanitarie Regionali). Da recenti dati forniti dalla federazione, è emerso che, in Italia, solo un terzo dei pazienti è ricoverato in ambiente specifico dove opera uno specialista di emergenza per le patologie gastroenteriche. Perciò è indispensabile che si compia una riorganizzazione nazionale dell´ambiente ospedaliero, con settori dedicati alla gastroenterologia. Sul piano epidemiologico le malattie dell´apparato digerente rappresentano la seconda causa di morte. Ogni anno, inoltre, sono 1.604.055 gli italiani ricoverati per malattie dell´apparato digerente: dato, questo, che colloca tali patologie al primo posto tra le cause di ricovero nel Paese. La sindrome dell´intestino o colon irritabile è il disordine più frequente dell´apparato digerente e, in Italia, interessa allo stato attuale, il 25% circa della popolazione.

Nel 2009, presso l´Istituto Nazionale Tumori di Milano è stata creata la struttura Tumori Ereditari dell´Apparato Digerente, riconosciuta dal Ministero della Salute come centro di riferimento per la gestione e il trattamento delle patologie ereditarie dell´apparato digerente.

Inoltre, uno dei centri d’avanguardia in Italia è il reparto di gastroenterologia dell’ospedale Molinette di Torino, dove per la prima volta un tumore maligno dello stomaco, che sarebbe dovuto essere curato in maniera demolitiva, è stato trattato con una nuova e rivoluzionaria tecnica mininvasiva che consente la preservazione dell’organo (esofago e stomaco) e soprattutto una successiva qualità della vita migliore. Si tratta della mucosectomia endoscopica ed è stata eseguita su un paziente di 44 anni, affetto da cancro maligno del giunto esofago-gastrico. La tecnica mininvasiva è stata praticata fino ad oggi solo in pochi casi in Giappone.

L’apparato digerente, o gastrointestinale, è un sistema composto di varie strutture deputate alla trasformazione del cibo, alla successiva digestione, all´assorbimento delle sostanze nutritive e all´eliminazione di quelle inutili o in eccesso.

La digestione comincia dalla bocca, dove il cibo viene triturato dai denti e miscelato con la saliva che lo inumidisce e facilita l´inghiottimento; il cibo masticato scende nello stomaco grazie alla contrazione dei muscoli adibiti alla deglutizione e al rilasciamento di un anello muscolare posto all’inizio dell’esofago. Nella parte più bassa dell’esofago esiste un’altra valvola muscolare “sfintere esofageo inferiore”, che di norma rimane chiusa e si apre automaticamente solo nel momento del passaggio di saliva o di cibo dall’esofago allo stomaco. Attraverso l’esofago il cibo arriva nello stomaco, cioè nella cavità addominale, al di sotto del diaframma. Qui avviene l´attacco principale alle sostanze del cibo ad opera di enzimi litici e acidi che, nel complesso, costituiscono i succhi gastrici. Il passaggio degli alimenti dallo stomaco al duodeno inizia già dopo 20 minuti e si completa in circa 2 ore, un tempo che si raddoppia se il pasto è ricco di grassi. Lo svuotamento è tanto più facile quanto più il cibo è ridotto a frammenti di piccole dimensioni. Nell’intestino tenue hanno luogo il massimo grado della digestione e l’assorbimento delle proteine, dei grassi e degli zuccheri. E’ un tubo di diametro variabile con pareti flessibili, ripiegato più volte su se stesso. Quando il contenuto semiliquido proveniente dall’intestino tenue fluisce nel colon, l’assorbimento degli alimenti è già stato completato o quasi, ma non quello di acqua e sali, che dovrà completarsi proprio nell’intestino crasso.

Alla fine di questo lungo percorso, quel che resta all’interno sono solo le scorie da eliminare, le quali, dopo aver percorso in tutta la sua lunghezza l’intestino crasso, vengono espulse sotto forma di feci attraverso lo sfintere anale. La chirurgia dell’apparato digerente costituisce una branca predominante della chirurgia generale e si occupa del trattamento chirurgico del canale alimentare (esofago, stomaco e duodeno, intestino tenue, colon e retto) e dell’apparato ghiandolare epato-bilio-pancreatico. La pratica gastroenterologica è cambiata moltissimo negli ultimi decenni grazie all’introduzione della metodica endoscopica, tecnica ormai consolidata nella diagnosi delle malattie dell’apparato digerente che rende possibile l’esplorazione dell’intero canale con possibilità di evidenziare la presenza di lesioni.

L’endoscopia digestiva è praticata oltre che da gastroenterologi e chirurghi anche da non specialisti soprattutto con finalità diagnostica. E’ una metodica basata sull´utilizzo di specifici strumenti, gli endoscopi, costituiti solitamente da un piccolo tubo flessibile composto di sottilissime fibre ottiche, che vengono inseriti nel corpo attraverso le cavità naturali: la bocca o l´ano, secondo la zona da esplorare. Gli esami più comunemente eseguiti con questa tecnica sono la gastroscopia per studiare esofago, stomaco e duodeno, e la colonscopia per visualizzare l´intestino.

Le patologie dell’apparato digerente sono molte e di varia natura; esso può, in una o più delle sue parti, essere colpito da infiammazioni di varia natura (batteri, virus), infestazioni, tumori (benigni e maligni), squilibri di carattere nervoso e psichico (gastriti e ulcere) e subire delle alterazioni di tipo meccanico (strozzature o stenosi, ernie dilatazioni), sia di origine congenita sia legate a malattie dell’apparato stesso o di organi vicini.

Le infiammazioni più comuni della parete interna dello stomaco sono la gastrite acuta e la gastrite cronica. La gastrite acuta si manifesta con dolori nella parte alta dell´addome, difficoltà alla digestione, pesantezza, eruttazioni, bruciore, nausea e vomito; è causata dall´assunzione di farmaci antidolorifici e antinfiammatori ma anche il fumo, lo stress, le infezioni, l´abuso di alcool, alimenti irritanti sono fattori scatenanti. In genere la gastrite acuta guarisce spontaneamente, una volta rimossa la causa. La gastrite cronica si differenzia da quella acuta per un’alterazione permanente della mucosa gastrica e la causa più frequente è l´infezione da parte di un batterio, l’Helicobacterpylori (Hp). L´infezione avviene per contatto interpersonale, ed è favorita dalle scarse condizioni igieniche.

La sindrome del colon irritabile è un disturbo che tra i suoi sintomi più frequenti include crampi, dolore addominale, nausea, costipazione e diarrea. E’ inoltre causa di disagio e stress, ma non provoca danni permanenti all’intestino né malattie gravi. In un paziente affetto da sindrome del colon irritabile la normale motilità dell’intestino potrebbe essere assente e potrebbero manifestarsi degli spasmi, oppure il colon potrebbe anche smettere temporaneamente di funzionare. L´arma più efficace è il miglioramento delle condizioni psicologiche, con una riduzione dello stress e la conduzione di una vita più tranquilla e rilassata.

L´ernia iatale è una patologia piuttosto diffusa dato che colpisce in media circa il 15% degli italiani. E’ causata dal passaggio di una porzione dello stomaco dall´addome al torace attraverso un foro del diaframma; questo foro è chiamato “iato diaframmatico esofageo”, proprio perché in condizioni normali consente il passaggio dell´esofago attraverso il diaframma. In caso di ernia iatale una parte più o meno consistente dello stomaco risale attraverso questa apertura causando i sintomi tipici come bruciore, rigurgito e dolore al petto in sede retrosternale. L´ernia iatale può essere la causa del reflusso gastroesofageo che consiste nella risalita dei succhi gastrici dallo stomaco, in cui vengono ordinariamente prodotti, all´esofago, dove di norma non dovrebbero stazionare.

L’appendicite è tra le malattie dell’apparato digerente che si manifestano con maggiore frequenza. E’ parte del sistema immunitario perché svolge un´importante funzione protettiva durante il primo anno di vita, per poi diventare però un organo bersaglio di infezioni. Può presentarsi in forma acuta o cronica. L´appendicite acuta si manifesta principalmente tra i 6 e i 20 anni, mentre risulta meno comune nei bambini e negli adulti.

Si manifesta quando l´appendice viene riempita da un corpo estraneo che ne causa il rigonfiamento (come ad esempio muco, feci o parassiti) e provoca la moltiplicazione virulenta e la mutazione della flora batterica intestinale. L´appendicite cronica è invece un´infiammazione cronica dell’appendice che si presenta il più delle volte come conseguenza di un´appendicite acuta non diagnosticata o non sottoposta a intervento chirurgico. Si manifesta con dolore, inappetenza, nausea e nelle donne è associata spesso a problemi ginecologici. La terapia dell´appendicite consiste nell´asportazione chirurgica dell´appendice poiché il solo trattamento medico con antibiotici espone al rischio di ricadute.

La malattia di Crohn può manifestarsi in tutto il canale alimentare, interessando anche l’intestino cieco (dove c’è l’appendice) e il retto. In realtà si è visto che nella maggior parte dei casi interessa il segmento finale dell’intestino tenue (ileite) e tratti variabili del colon (colite) o entrambe le zone (ileo-colite). Le parti intestinali colpite risultano infiammati in tutto lo spessore della parete. L’instaurazione di questi fenomeni è lenta ma costante e progressiva. Inoltre possono verificarsi complicanze locali come ascessi, fistole addominali e perianali, perforazioni ed emorragie intestinali. Per la malattia di Crohn non esistono cure definitive, infatti, anche l’intervento chirurgico di rimozione del tratto di intestino malato, necessario nei casi più gravi, è seguito nell’80% dei casi da una recidiva entro l’anno.

Le neoplasie dell´apparato digerente includono i tumori dell´esofago, dello stomaco, dell´intestino, del fegato e del pancreas.  Per tutti i tumori dell´apparato digerente si osserva una marcata riduzione dei livelli di mortalità, con l´eccezione del tumore al pancreas, che, in 30 anni, ha raddoppiato il tasso in tutte le aree dell’Italia.

Il tumore dell´esofago è dovuto alla crescita incontrollata delle cellule che lo rivestono internamente, oppure delle cellule che formano le ghiandole che producono il muco: questo tumore invade, crescendo, gli altri strati più esterni. Si tratta di una forma di cancro molto aggressiva, la mortalità è abbastanza elevata ma se la diagnosi è precoce, le probabilità di guarigione sono maggiori. I trattamenti chirurgici consistono nell’asportazione totale o parziale di un tumore e dei tessuti vicini, nella radioterapia o nella chemioterapia. Il cancro all´esofago non è attribuibile a una determinata causa, ma alcuni fattori potrebbero accrescere il rischio di sviluppare questo tumore come ad esempio il tabagismo, soprattutto quando accompagnato da abuso di alcol oppure lesioni delle cellule che rivestono l´interno dell´esofago.

Il tumore dello stomaco è provocato da una massa di cellule in crescita incontrollata e può svilupparsi in qualunque zona dello stomaco e diffondersi al suo interno, nonché estendersi ad altri organi, come l´esofago o l´intestino tenue. Diversi sono i fattori che provocano lo sviluppo del tumore dello stomaco; tra questi una dieta ricca di amidi, grassi e cibi affumicati o salati ne può favorire l´insorgenza, così come il consumo di alcol e il fumo di sigaretta. La diagnosi del tumore allo stomaco è effettuata con l´esame radiologico, la gastroscopia, la biopsia (l´unica che permette la diagnosi definitiva), gli esami di laboratorio. Generalmente la chirurgia, con asportazione della parte interessata, è la soluzione con esito migliore. Il tumore allo stomaco rimane sostanzialmente asintomatico fino alle fasi più tardive, per questo motivo la sopravvivenza a cinque anni è relativamente bassa.

Il tumore del colon-retto rappresenta una delle più frequenti cause di morte per neoplasia nei paesi occidentali. La quasi totalità dei carcinomi del colon-retto si sviluppa a partire da una lesione preesistente, inizialmente benigna, chiamata polipo adenomatoso, in un intervallo di tempo di circa 10 anni. La lesione è una sporgenza della mucosa del colon formata dalle stesse cellule della mucosa che si moltiplicano in maniera incontrollata; inizia come benigno per poi evolvere in maligno quando, oltre la mucosa, questa proliferazione incontrollata comincia ad invadere gli organi vicini. Molte sono le cause che concorrono a determinare la malattia: tra queste alcune legate alla dieta e all´alimentazione, altre genetiche e altre di tipo non ereditario. L´esame più specifico è la colonscopia che, grazie alla possibilità di eseguire una biopsia, consente di fare subito l´analisi istologica, ovvero l´esame del tessuto; la terapia di scelta è la chirurgia: sulla base della posizione del tumore si procederà con un intervento parziale o, nei casi più gravi, con la totale asportazione del tratto di colon interessato o del retto.

Il tumore del fegato è provocato dalla proliferazione incontrollata di cellule all´interno dell´organo. Questa particolare neoplasia, soprattutto nelle prime fasi, non presenta nessun sintomo evidente ma man mano che la metastasi si diffonde, iniziano a comparire i primi sintomi: dolore alla parte superiore dell´addome, ingrossamento del ventre, perdita di peso e di appetito, nausea, vomito, stanchezza, febbre. Gli interventi terapeutici dipendono dal numero di masse tumorali presenti, dalla loro posizione, dal loro volume e dal fatto che abbiano o meno iniziato a diffondersi anche al di fuori dell´organo. Nella maggior parte dei casi il successo è però legato alla diagnosi precoce.

Il tumore al pancreas si sviluppa dal dotto del pancreas nella testa dell’organo stesso e nel tempo invade i vasi sanguigni circostanti, i nervi e i linfonodi. Esso può non causare sintomi nella fase iniziale della sua comparsa ma in seguito, a causa della tendenza a infiltrare le strutture circostanti, compare il dolore. È stato evidenziato un ruolo sfavorevole da parte delle diete ricche di grassi e di carne e un ruolo protettivo da parte della frutta, delle proteine vegetali e dei legumi. Ma è il fumo di sigaretta l’agente causale più chiaramente determinato nei tumori del pancreas; si calcola che circa un terzo delle neoplasie di quest’organo sia attribuibile al fumo, in relazione al numero di sigarette fumate e alla durata dell’abitudine. Una piccola percentuale di malati di tumore del pancreas è identificata quando il tumore è ancora localizzato ed è dunque sottoposta a un´asportazione chirurgica che ha qualche probabilità di successo. In altri casi si procede all´asportazione totale del pancreas, spesso accompagnata da quella dello stomaco, del duodeno e della colecisti. Quando si decide di non operare, si associano radio e chemioterapia per rallentarne la crescita e alleviare i sintomi del paziente.