Chirurgia Plastica e Ricostruttiva

La chirurgia plastica è una branca della chirurgia che ha l’obiettivo di correggere ed eliminare o attenuare i difetti morfologico-funzionali o le perdite di sostanza di svariati tessuti (cute, sottocute, fasce, muscoli, ossa, ecc.) sia congenite che secondarie a traumi, neoplasie o malattie degenerative. Le tecniche principali più utilizzate sono rappresentate dagli innesti e dai lembi.

Le prime tracce in cui troviamo descrizioni di ricostruzioni chirurgiche per le ferite di guerra, sono nel libro enciclopedico di Sushruta e in linguaggio sanscrito nell´Hindu Samhita.

In Egitto nel 1600 a.C. (Papiro di E. Smith) viene descritto un efficace trattamento chimico per eliminare le rughe, mentre in India si cominciano a delineare le prime tecniche per ricostruire il naso, dato che questo veniva amputato per punire gli uomini e soprattutto le donne in caso di adulterio.

In India Susshruta descrisse tecniche ricostruttive per orecchie amputate ed in Cina i cinesi si specializzarono nella ricostruzione delle labbra.

In realtà furono i Greci i veri precursori della chirurgia ricostruttiva per molti secoli, mentre dei Romani non vi sono tracce sino al 30 a.C. in cui Aulo Cornelio Celso nell´opera “De Medicina” parla di interventi di tal fatta.

Gli Arabi descrissero interventi chirurgici estetici quali blefaroplastiche (Abdul Quasim o Albucasis nel 936-1013).

Successivamente la chirurgia plastica si eclissò, anche per l’opposizione della chiesa a tale pratica medica, dato che una cattiva interpretazione del messaggio cristiano vedeva la malformazione o la recisione di qualche parte anatomica come espressione del volere divino.

Nel Rinascimento apparvero due importanti figure della chirurgia plastica: i Branca (siciliani) ed i F.lli Boiano (calabresi) detti anche F.lli Vianeo o Vaneo, che idearono e perfezionarono le tecniche chirurgiche più avanzate del tempo.

I due fratelli Pietro e Paolo Boiano sono da considerarsi tra i principali fondatori della chirurgia estetica moderna. Allievi di Gustavo e Antonio Branca, pionieri della rinoplastica, i fratelli Boiano divennero così esperti nella tecnica applicata al naso da far coniare la definizione “magia tropoensium“. Da loro apprese saperi e pratiche anche il bolognese Gaspare Tagliacozzi, che fu anche uno dei primi ad aver lasciato dei trattati sugli argomenti in questione. E’ quasi accertato che il cognome dei due chirurghi, a seguito di alcune variazioni fonetiche e anagrafiche, fu storpiato in “Vianeo”. Pietro Boiano sposò Laura Guarno, la cui nobile famiglia aveva fondato a Tropea l´ospedale in cui furono perfezionate le suddette tecniche di rinoplastica. Tale operazione, con notevoli accorgimenti, in sintesi prevedeva la resezione dei lembi di pelle dalla parte interna dell´avambraccio del paziente per poi applicarli sul naso mutilo. Il paziente veniva immobilizzato per il tempo necessario alla cicatrizzazione della pelle sul naso.

Successivamente il bolognese Gaspare Tagliacozzi specificò la tecnica del lembo brachiale bipeduncolato per la ricostruzione del naso, tecnica chirurgica che è ancora oggi utilizzata.

Nel 1775 il Prof. J. Jones pubblica Plain Concise Practical Remarks on the Treatment of Wounds and Fractures, da considerarsi il primo testo di chirurgia plastica che parla delle conoscenze in campo chirurgico accumulate durante la Guerra d’Indipendenza e di Secessione Americana nei campi di battaglia.

Nel periodo 1915-18 si estende la pratica della chirurgia maxillo-facciale per opera del Dr. H. Gilles al Queen´s Hospital nel Regno Unito.

E’ interessante notare che all’inizio la chirurgia maxillo-facciale, che condivide alcuni presupposti epistemologici e clinici con la chirurgia plastica, è affidata ai chirurghi e dentisti.

Inoltre vi è un forte incremento degli interventi di chirurgia plastica durante e dopo la seconda Guerra Mondiale, infatti vengono istituiti  molti centri specializzati in Europa.

Con il chirurgo plastico Francese Suzanne Noel e con il chirurgo americano C.C. Miller la chirurgia estetica inizia a definirsi come branca chirurgica autonoma dalla chirurgia plastica, vedendo nella prima un approccio teso a ripristinare le adeguate apparenze anatomiche, mentre nella seconda l’aspetto ricostruttivo è precipuo. Non è importante solo la funzionalità, ma anche la salute psichica che deriva dal possedere un aspetto che si possa definire normale e piacevole, intendendo pertinente a quest’ultimo qualsiasi trattazione che sia da considerarsi entro i canoni di un’apparenza estetico-funzionale coerente ai dettami anatomici.

Rammentiamo inoltre che Pavia ha visto l’opera di uno dei più illustri chirurghi di questa branca della medicina, cioè Antonio Scarpa (1752-1832).

Per ciò che concerne la chirurgia plastica e successivamente la chirurgia estetica, fin dal XVIII secolo presso l´Università di Pavia tra i nomi più illustri si ricordano quelli di:

Lazzaro Spallanzani (1729-1799) e le sue ricerche sulla rigenerazione tissutale

Giuseppe Baronio (1759-1811), studi sugli innesti negli animali

Luigi Porta (1800-1875), successore di A. Scarpa, chirurgia ricostruttiva del volto ed autoplastica

Iginio Tansini (1855-1943) ideatore e creatore del lembo miocutaneo di per la ricostruzione della mammella postmastectomia.

Dagli anni ottanta del secolo scorso la chirurgia plastica ed estetica ha conosciuto un’evoluzione senza pari, anche attraverso i progressi che si sono avuti dalla tecnologia laser in campo medico.

La diffusione della Scuola di Specializzazione in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva avviene verso la fine degli anni settanta e nei primi anni ottanta, ed in essa si sono formati e diplomati moltissimi specialisti.

Si accede alla Scuola per Concorso, bandito annualmente dal Ministero e dall’Università. La durata del Corso di Studi di solito è di cinque anni. Il numero degli allievi  iscrivibili al primo anno è fissato di volta in volta dal Ministero.

E’ possibile frequentare tale scuola presso l’Università di Ancona, Aquila, Bari, Bologna, Catania, Firenze, Foggia, Genova, Messina, Milano, Modena, Napoli (Federico II e Seconda Università), Padova, Palermo, Parma, Pavia, Roma (Campus Biomedico, La Sapienza, Cattolica, Tor Vergata), Perugia, Sassari, Siena, Torino, Trieste, Udine, Varese, Verona.

Si tengono inoltre moltissimi master e simposi tesi a determinare ed elaborare modalità d’intervento sempre più mirate a migliorare le tecniche preesistenti ed a proporne di nuove. L’utilizzo di laser più sofisticati e di composti chimici che si adattano e rispondono sempre meglio all’organismo umano, stanno apportando nuovi progressi sia all’applicazione ricostruttiva che puramente estetica. I principali centri che operano in questa branca della medicina sono quelli relativi agli ospedali che sorgono nelle città menzionate, ma successivamente si sono attrezzate tutte le unità ospedaliere e non vi è provincia italiana che sia sprovvista di unità di chirurgia plastica e ricostruttiva. Occorre anche ribadire che la mobilità dei medici che operano magari in più ospedali ha aumentato ovunque la possibilità di ottenere trattamenti di qualità e di effettuare interventi sfruttando particolari abilità o competenze di molti medici-chirurghi.

I principali master annuali sono quelli elencati dalla S.I.C.P.R.E. La Società Italiana di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica è un’associazione scientifica fondata nel 1936, ed è fino ad oggi l’unica rappresentanza specificatamente di categoria riconosciuta dal Governo Italiano, inoltre è parte integrante della Confederazione Internazionale delle Società di Chirurgia Plastica (Ispras) e di quella Europea (Espras). Tale associazione propone e diffonde anche i congressi e i simposi più interessanti a livello nazionale e internazionale, senza trascurare ovviamente quelli a impronta regionalistica o locale, che sono da considerarsi fondamentali per la diffusione delle conoscenze mediche. Altre associazioni territoriali o regionali svolgono un ruolo importante e molto spesso vedono il riconoscimento del S.I.C.P.R.E., anzi sono un dislocamento di questa associazione nelle varie zone del territorio italiano, tant’è che non vi è regione scoperta o priva di soci aderenti.

Purtroppo in Italia non abbiamo un sistema di rilevazione ufficiale e certo degli interventi di chirurgia estetica realizzati, così come invece avviene negli Stati Uniti d´America. Nel nostro paese da poco si fanno rilevazioni ufficiali, ma attualmente i dati più esaustivi sono delle proiezioni più o meno coerenti con la realtà clinica.

In Italia gli interventi più richiesti dalle donne sono la rinoplastica, la liposuzione e la mastoplastica additiva. Gli uomini sono interessati prevalentemente alla liposuzione ed al trapianto di capelli.

I dati più attendibili e completi non sono troppo recenti e si riferiscono al 2007, anche se ve ne sono di più completi. Tuttavia quelli del 2007 illustrano chiaramente dei trend che sono da ritenersi ancora pienamente attendibili fino ad oggi. Il SICPRE tuttavia mette a disposizione, esclusivamente per professionisti di settore, degli studi statistici sempre più aggiornati ed efficaci.

Top chirurgia e medicina estetica nel 2007:

Per gli USA (numero interventi)

Liposuzione  456,828

Mastoplastica additiva  399,440

Blefaroplastica  240,763

Addominoplastica 185,335  Ginecomastia 153,087  6,800

Per l’Italia:

Liposuzione 32, 500

Mastoplastica additiva 25,000

Blefaroplastica: 18,300

Addominoplastica: 7,500

Ginecomastia: 6,800

In medicina estetica invece sono presenti in modo attendibile solo i dati degli Stati Uniti.

Botox  2,775,176

Acido ialuronico 1,448,716

Depilazione laser  1,412,657

Microdermabrasione 829,658

Laser Skin Resurfacing 647,707

Top chirurgia estetica (chirurgica e non) nelle DONNE (solo USA)

Chirurgia estetica

Mastoplastica additiva  399,440

Liposuzione  398,848

Blefaroplastica  208,199

Addominoplastica 180,457

Ginecomastia 153,087

Botox  2,445,656

Acido ialuronico 1,364,533

Depilazione laser  1,226,974

Microdermabrasione  743,748

Trattamenti IPL  584,530

Anche se non completi e non esaustivi per l’Italia, i dati pongono in rilievo delle linee tendenziali che dipendono da fenomeni di costume trasversali e fondamentalmente condivisi in tutto il mondo del terziario avanzato. Tutti gli indicatori portano ad un aumento consistente degli interventi di chirurgia estetica e sono destinati a diffondersi sempre più le operazioni di chirurgia non invasiva o i trattamenti che non necessitano di particolari operazioni, che dal paziente vengono viste come “pericolosi” o generativi di tensione. Naturalmente la non invasività deve essere associata all’efficacia e in taluni casi invece ciò non è possibile, ma è chiaro che la linea tendenziale della chirurgia plastica e ricostruttiva è questa. Sui trattamenti comunque ci sono dati controversi. Negli USA per esempio il fatto che si miri maggiormente a un risultato chiaro e immediato pone a scartare determinati trattamenti che necessitano di una costanza da parte del paziente o i cui effetti sono associati a pratiche come quelle sportive, ciò ha fatto diminuire la ricerca di un trattamento adeguato a vantaggio del “bisturi”, ma è anche vero che gli ultimi progressi dei trattamenti fanno pensare ad un ulteriore modifica dei rapporti nelle scelte del paziente, specialmente nei casi che riguardano la liposuzione e il tradizionale lifting, le rughe, i tessuti adiposi sparsi in varie zone del corpo. E’ pure osservabile che stanno aumentando in modo deciso le richieste in queste specializzazioni, e quindi le varie statistiche relativamente a tutto ciò devono considerare questo aspetto. Notevole anche la crescita della chirurgia plastica ed estetica maschile.

Riguardo all’efficacia bisogna dire che i risultati sono elevati, ma qualche volta i pazienti si aspettano miracoli che la chirurgia plastica ed estetica non può fare. Se il punto di riferimento è il fisico di un’adolescente è chiaro che determinate aspettative del paziente, soprattutto donna, possono essere eccessive.

La chirurgia plastica, differentemente da altre discipline finalizzate allo studio ed alla terapia di un singolo organo od apparato, non ha un campo di applicazione delimitato. Da una parte questa branca della chirurgia è da ritenersi di superficie, dall´altro interviene anche sui tessuti profondi e sullo scheletro talvolta in modo piuttosto impegnativo; quando ripristina le forme lese da eventi patologici o addirittura congenitamente abnormi, altresì essa tende a normalizzare le funzioni compromesse. L´unità di questa materia si ritrova nello spirito di ricercare costantemente risultati sempre più soddisfacenti e validi, e nel tentativo di ottenere un completo recupero morfo-funzionale dell´individuo. Per tali ragioni la chirurgia plastica, pur essendo forse la più antica tra le specialità chirurgiche, è anche una delle più moderne ed impegnate nello studio dei fenomeni biologici e nella continua evoluzione sia delle tecniche che delle loro possibili applicazioni. Il campo di interesse della chirurgia plastica va dallo studio e terapia delle malformazioni esterne, soprattutto dell´estremo cefalico, agli interventi all´arto superiore, ai genitali, al trattamento di patologie acquisite specie di origine traumatica, quali per esempio le ustioni; importantissimi rami sono quelli della chirurgia oncologica e di quella estetica. Inoltre il chirurgo plastico si trova spesso a collaborare con specialisti di altre discipline nella terapia concernente le più varie patologie per la programmazione ed esecuzione del trattamento ricostruttivo. La chirurgia estetica può essere considerata una branca, seppur molto importante, della chirurgia plastica, e non esiste come orientamento diretto post laurea senza passare per la chirurgia plastica e ricostruttiva.

Gli innesti sono da ritenersi delle porzioni di tessuto che vengono staccate dall’area donatrice e trapiantati in quella ricevente, per esempio dalla coscia o dall’addome per essere “innestati” altrove. Tali operazioni possono ritenersi delicate e naturalmente prevedono adeguati interventi tesi a favorire la vascolarizzazione dei tessuti con integrazione ottimale nella zona accogliente.

I lembi sono porzioni di tessuti (singoli o compositi) che mantengono una connessione (chiamata “peduncolo“) con l´area donatrice e vengono traslati sull´area ricevente (che deve essere pertanto attigua o quasi a quella donatrice) mediante movimenti di scorrimento o rotazione. I lembi possiedono una vascolarizzazione propria, che può essere di differente genere.

I lembi microchirugici (o “microvascolari”) sono l´evoluzione più moderna dei lembi, ovvero trattasi di interventi tesi a ripristinare uno status vascolare ottimale e coerente a quello del prelievo. Nell´area ricevente viene identificato un asse vascolare ricevente al quale, mediante l´uso di un microscopio, viene attaccato (“anastomizzato“) il peduncolo del lembo, che in questo modo può continuare a vivere col proprio circolo sanguigno.

La plastica a Z è una tecnica chirurgica usata per l´allungamento o il cambiamento di direzione di una cicatrice cutanea per fini estetici o di mobilità. Si opera eseguendo un’incisione sulla cicatrice che si vuole modificare (il braccio centrale della Z) ed eseguendo due incisioni alle sue estremità con un angolo rispetto ad essa, che è tanto più significativo quanto maggiore è l´allungamento/rotazione che si vuole ottenere.

I materiali “alloplastici” (o impianti) sono materiali protesici di origine non biologica o biologica di sintesi, utilizzati per vari scopi, solitamente di riempimento o di correzione di deformità congenite o acquisite. Fra i più noti, a titolo di esempio, le protesi mammarie, ma esistono materiali simili per i glutei, i polpacci, gli zigomi, ecc. L’industria produce anche materiali iniettabili per la correzione di difetti di minore entità, per i quali sono in essere gli stessi criteri delle protesi. Infine sono da ricordare le “epitesi“, cioè protesi esterne applicabili, utili per sostituire e simulare organi avulsi e non più ricostruibili: fra le più note quelle per il naso e per l´orecchio. Non esiste “rigetto” delle protesi, in quanto tale meccanismo immunitario prevede l´attivazione di anticorpi nei confronti di antigeni (che sono proteine) non presenti in un materiale alloplastico. E’ normale invece una “reazione da corpo estraneo” che, se eccessiva, può portare ad una significativa produzione di tessuto fibroso intorno alla protesi ed al rischio di deformazione ed estrusione. Inoltre un materiale alloplastico, non essendo dotato di circolo sanguigno e quindi di difese immunitarie, è più suscettibile di possibili infezioni.