Chirurgia Toracica

La chirurgia toracica è una branca della chirurgia che si occupa di interventi su polmoni e altre grosse formazioni intratoraciche: esofago, vie aeree profonde, trachea, grossi bronchi; nonché in caso di affezioni mediastiniche. Si differisce dalla chirurgia cardiovascolare in quanto non si opera il cuore.

Nel 1761 il grande anatomico forlivese Giovan Battista Morgagni pubblica il “De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis“, un´opera fondamentale, frutto di studio accurato dei reperti autoptici raccolti in decenni di attività a Bologna, Venezia e soprattutto a Padova. Con lui sorge il moderno concetto di malattia.

La malattia considerata come la rottura del normale equilibrio dell’organismo dovuta ad alterazione della struttura o funzione di uno più organi danneggiati da agenti esterni o interni e che si manifesta con segni e sintomi caratteristici era un concetto fino ad allora del tutto avulso dal contesto sociale, a parte qualche raro e isolato caso.

In realtà, per molte patologie il rapporto causa-effetto risultava comunque evidente, come negli episodi traumatici in cui l’evento si palesava sulle strutture esterne e quindi visibili del corpo: contusioni, ferite, emorragie, fratture. Ma anche su quelle interne, come era possibile osservare nella traumatologia aperta addominale e toracica, da sempre molto frequente per gli eventi bellici che hanno sovente segnato la storia dell’uomo.

In molti altri casi, invece, anche se i segni della malattia risultavano evidenti (tumefazioni erniarie, gozzi tiroidei, tumori cutanei, varici, etc.), la loro eziologia (causa) rimaneva sconosciuta. In ogni caso, sarà stata appunto questa evidenza a sollecitare una risposta terapeutica, prima vagamente intuita e poi più ragionata, che nel corso dei secoli costituirà la base empirica su cui poggia tutta la chirurgia antica.

E´ proprio con la chirurgia toracica che si hanno le maggiori evoluzioni della medicina e chirurgia generale. Nel 1910 Kummel opera il primo intervento con legatura in blocco delle strutture ilari, cioè relativi ad organo attraverso il quale penetrano e fuoriescono i vasi, i nervi, i dotti escretori. Paziente deceduto.

Nel 1933 Churchill esegue la prima bilobectomia. Il degente sopravvive.

Nel 1933 Graham (1833-1957) esegue un più complesso intervento. Il paziente supera l´intervento.

Il 5 aprile 1933 a St Louis (Missouri Usa) in un medico di 48 anni, colpito da malattia polmonare, guarito e sopravvissuto al chirurgo, che è poi deceduto nel 1957 per la stessa patologia (è stato celebrato a Firenze il cinquantenario).

E´ appunto nel 1933 con Graham che si hanno i primi significativi interventi al mediastino e alla pleura.

L´epoca dal 1940 al 2000 si può definire l´era antibiotica, dove le tecniche di intervento diventano sempre più efficaci e sofisticate. Fino al 1983, quando avviene il primo trapianto di polmone e l´avvento della chirurgia robotica.

La storia della chirurgia toracica, essendo di grande rilevanza, si innesta in tutto e per tutto negli aspetti generali della storia della chirurgia. Questa e alcune altre branche costituiscono la parte fondante della storia della chirurgia generale.

Tutti i corsi universitari che prevedono specializzazioni in chirurgia toracica si possono ritenere di alto livello. E´ difficile accedervi, ci vogliono specifiche qualità mediche come del resto in tutti i campi della chirurgia applicata. La varietà della provenienza accademica dei vari chirurghi attesta l´alta qualità formativa, alla quale però spesso non corrisponde un´adeguata assistenza sociale delle strutture sanitarie oppure infinite liste di attesa o d´intervento.

I medici chirurghi non hanno molte associazioni di riferimento, in quanto generalmente  sono relativamente pochi rispetto ai colleghi di altri settori della medicina. La chirurgia toracica è rappresentata soprattutto dalla FNOMCeO, la federazione nazionale degli ordini che riunisce i medici chirurghi e gli odontoiatri. Gli iscritti all´Ordine sono da questa tutelati e informati su tutte le disposizioni in materia. Quest´anno ricorre il centenario della federazione, festeggiato con varie iniziative, rivolte agli stessi medici e ad altre categorie. Ricordiamo, per chi fa informazione, l´importante convegno tenutosi a Reggio Calabria il 10 aprile 2010, dove la FNOMCeO, l’Ordine Nazionale dei Giornalisti e la Federazione Nazionale della Stampa Italiana si sono riuniti  nel Seminario dal titolo “Medico, Medicina, Mass Media: la filiera della Comunicazione in Sanità”. Dal seminario è emersa ancora di più la consapevolezza e la necessità di un sistema di informazione adeguato che faccia da necessario collante tra il mondo della sanità, della salute sociale e quello dei cittadini, attuando tutte le strategie specifiche. La necessità di una rigorosa informazione scientifica o sociale deve coniugarsi all´accessibilità, compito che necessita essere svolto solo e unicamente dai giornalisti. E´ stato costituito anche un simposio permanente, per adesso informale, ovvero il  “Gruppo di Lavoro Permanente Congiunto sulla Comunicazione in Sanità”, con il compito specifico di promuovere la comunicazione anche nelle aree della medicina considerate più ostiche, come per esempio le branche della chirurgia.

Nello specifico della branca medica però è assolutamente da menzionare la Società Italiana di Chirurgia Toracica, che nasce nel 1948 e conta attualmente  207 soci.

Attualmente numerosi centri ospedalieri collaborano con le Università nel programma di formazione specialistica post laurea. Le attuali linee guida europee impongono, per l´attività di Chirurgia Toracica, l´esigenza di un accurato studio polispecialistico preoperatorio, sale operatorie con strumentazione completa ed esperienza adeguata, chirurghi specialisti che abbiano avuto un training specifico ed effettuino un numero di interventi sufficiente a mantenere ed integrare la loro esperienza, disponibilità di Terapia Intensiva, un adeguato supporto di fisiokinesiterapia e di terapia del dolore.

La Scuola di Specializzazione in Chirurgia Toracica è attivata in molti atenei: Bari, Bologna, Cagliari, Catania, Chieti, Ferrara, Firenze, Genova, Messina, Milano, Napoli, Padova, Palermo, Parma, Pavia, Perugia, Siena, Roma (La Sapienza, Cattolica), Trieste, Verona, Udine, Varese. Si tengono poi alcuni master su aspetti specifici, che in alcun caso sostituiscono gli insegnamenti delle scuole di specializzazione, ma com´è giusto che sia integrano solo alcune conoscenze acquisite, magari riguardo ad alcune tecniche mediche o aspetti della degenza, ad esempio la gestione postoperatoria del paziente.

Gli aggiornamenti sono curati e proposti dagli stessi ospedali, dalla federazione citata e dalle associazioni, ma ci sono anche gli ECM (Educazione Continua in Medicina), con un notevole numero di convegni o settimane formative.

Non è facile rilevare dati esatti sui trattamenti che riguardano la chirurgia toracica. L´unico elemento sicuro è che il successo di molti trattamenti è sicuramente aumentato con il tempo.

Fare statistiche senza tener conto della gravità della patologie e soprattutto di disfunzioni che possono essere molto diverse fra di loro, è un errore imperdonabile. I trattamenti riguardo a pleuriti e patologie simili hanno successo nella gran parte dei casi, così come ascessi, rigonfiamenti, drenaggi. Una terapia ottimale porta risultati ottimali se la diagnosi è corretta. Il successo quindi varia unicamente rispetto a questi fattori. Una fistole esofago-tracheale piuttosto che un´ostruzione si possono curare in modo eccellente. E´ con orgoglio che si affermano molti successi della medicina in questo campo, mentre per patologie come la Sindrome di Poland o quelle dove si rileva un danno neurale al tronco, il successo è più basso, ma trattasi di malattie gravi quanto rare.

L´efficacia del trattamento è ottimale se la diagnosi interessa forme tumorali meno gravi o del tutto inesistenti, in caso inverso la chirurgia toracica per molti versi confluisce nella grande lotta al cancro ed a tutte le tematiche di studio che vi sono connesse e che ruotano intorno a quell´oggetto di studio che è la cellula e il suo decadimento.

Da un punto di vista prettamente anatomico, come può essere una malformazione – tranne casi particolari -, la chirurgia toracica ha mezzi molto precisi e sofisticati.

Il Forlanini di Roma è tra i centri più prestigiosi al mondo con una mortalità allo 0,7 per cento, famoso per le operazioni ai polmoni con la video-chirurgia. Dato importante anche perché è un ospedale dove vi si effettuano molti interventi del genere. Il Forlanini, da solo, occupa l´80% della chirurgia laziale in questo settore medico.

Secondo i dati della Società Italiana di Chirurgia Toracica le strutture specialistiche in Italia sono 61, di cui 25 Universitarie e 36 Ospedaliere.

Strutture d´eccellenza sono il Policlinico S.Orsola-Malpighi di Bologna e gli Spedali di Brescia, la cui qualità viene mantenuta mediante percorsi, comandati dall’ospedale, di aggiornamento periodico e continuo di tutti i collaboratori presso centri specialistici di tutto il mondo, con i quali si mantengono stretti rapporti di confronto e collaborazione.

L´Ospedale Niguarda di Milano offre assistenza sanitaria secondo standard elevati, e l´attività di eccellenza è quella connessa al trapianto polmonare, sviluppato con continuità fin dal 1991, portando la struttura ai primi posti in Italia sia per numero di trapianti eseguiti sia per i buoni risultati a distanza.

L´Azienda Ospedaliera Carlo Poma ha uno dei punti di prestigio nell’unità operativa di chirurgia toracica. E’ inoltre attivo un Gruppo Multidisciplinare denominato “LUNG UNIT”, formato da chirurghi toracici, pneumologi, oncologi e radioterapisti, e a cui si aggregano per la discussione di casi specifici radiologi, anatomo-patologi e altre figure professionali.

La chirurgia toracica degli ospedali del Mezzogiorno è da menzionare. La differenza principale fra il sistema sanitario lombardo è quello di molte strutture ospedaliere del sud risiede soprattutto nella quantità dell´offerta, dai minori investimenti e della mancanza di interventi previsti per alcune patologie, dato che attivare un determinato reparto significa che questo sia predisposto continuativamente, e spesso i costi di gestione uniti ad altre tematiche complesse dai quali non sono affatto immuni altre aree del paese – ne pregiudicano l´esistenza.

La chirurgia toracica interessa un´infinità di malformazioni, masse tumorali, traumi. Tra le più comuni e studiate dalla letteratura medica ritroviamo, a seconda del luogo originale, quelle della parete toracica ed in particolare le seguenti:

Schisi dello sterno, di elevata mortalità, è una gravissima malformazione della gabbia toracica.

Petto escavato, per il quale l´età minima di intervento per possibili complicanze è calcolata da 5 anni in su. E´ un´operazione delicata, in quanto questa è una deformazione della gabbia toracica, caratterizzata dalla protrusione anteriore dello sterno, opposta a quella del petto carenato, che si avvale della resezione.

Riguardo alla sindrome di Poland, l´intervento chirurgico cambia a seconda della gravità espressa. Trattasi di una malformazione grave quanto rara. Si osserva aplasia, ovvero un mancato sviluppo, un´insufficienza di sviluppo cellulare.

Naturalmente fra le aree di intervento c´è anche la pleura, la quale è una membrana sierosa che aderisce a varie zone torace, parete del polmone, costole e diaframma.

Riguardo alle specifiche di intervento in quest’ area il pneumotorace riguarda l´accumulo di aria nello spazio pleurico. L´abbreviazione di questa patologia, che il cittadino legge spesso, è PNX.

L´emotorace è invece il versamento di sangue o liquidi nella cavità pleurica.

Il chilotorace è una patologia con la quale si procede a intervento chirurgico solo in caso in cui i normali trattamenti non risultano sufficienti. Trattasi di un liquido dei processi digestivi nel cavo pleurico. Si utilizza la pleurodesi. E´ una sorta di aspirazione del liquido nella pleura con successiva immissione di agenti terapeutici e chemioterapici.

L´empiema è la raccolta di pus nello spazio pleurico, in tali casi si cerca di riportare alle condizioni normali il polmone minacciato, e in ultima istanza si utilizza la decorticazione pleurica.

Con l´emotorace e il chilotorace, quasi mai si arriva all´intervento chirurgico che consiste rispettivamente in una toracotomia e pleurodesi. La prima è un´apertura chirurgica della parete toracica effettuata a scopo evacuativo (in caso di ascessi pleurici) o per accedere agli organi toracici, della seconda si è accennato.

Il mediastino è un compartimento anatomico che occupa la parte mediana del torace. Comprende strutture ed organi dell´apparato circolatorio, dell´apparato respiratorio, dell´apparato digerente, del sistema linfatico e del sistema nervoso.

La chirurgia toracica interessa il mediastino soprattutto per la cura di diverse sindromi:

– Sindrome della vena cava superiore, detta anche ostruzione della vena cava superiore. In campo medico si intende la condizione in cui la vena cava superiore subisce modifiche patologiche che la portano a restringersi o comunque ad un´ostruzione della stessa.

– Sindrome di Claude-Bernard-Horner, caratterizzata da un danno al tronco del sistema nervoso simpatico cervicale, il quale non può più controbilanciare l´azione del parasimpatico, che prevale.

Il sistema nervoso simpatico (detto anche ortosimpatico per contrapporlo al parasimpatico) costituisce una parte del sistema nervoso autonomo. Il suo centro direttivo è situato in due file di neuroni, organizzati in gangli, situati lungo la colonna vertebrale. Dai gangli si diramano fibre che innervano le ghiandole e i muscoli degli organi interni. Dal parasimpatico dipende la secrezione delle ghiandole lagrimali, la contrazione della muscolatura liscia dei polmoni, la secrezione del pancreas, la stimolazione della vescica, ecc. Dal simpatico dipendono per esempio la dilatazione dei bronchi, delle pupille, la dilatazione dei vasi dei muscoli scheletrici e molto altro. Il ganglio è un ammasso di cellule nervose o di vasi linfatici, deputati alla produzione di un liquido contenente proteine, Sali, grassi e linfociti, importantissimi nella produzione degli anticorpi.

Per lo struma intratoracico si utilizza tipicamente l´exeresi del gozzo intratoracico, molto più raramente la sternotomia – ovvero un intervento chirurgico all´altezza dello sterno -, ma  improcrastinabile se si riscontra la presenza di un carcinoma. Interessa il gozzo, ovvero la parte dilatata dell´esofago, e sono appunto necessari interventi delicati. L´exeresi è l´asportazione chirurgica dell´origine della sindrome, non di rado di una massa tumorale.

Il pneumomediastino è caratterizzato dalla presenza d´aria e gas nel mediastino, soprattutto bronchi e bronchioli. Questa patologia è suddivisa nelle tre forme: idiopatica, traumatica e spontanea-patologica. In tali casi il trattamento è solamente chirurgico, atto anche a impedire un possibile sviluppo dell´anomalia in mediastinite.

La sindrome da compressione tracheale, la sindrome disfagica, la sindrome dispnoica, la sindrome disfonica, hanno a che fare con scompensi e cattivo funzionamento dell´apparato mediastinico.

Per tutte il trattamento chirurgico di scelta spesso è l´exeresi.

Fra le altre patologie abbiamo la mediastinite acuta suppurativa e mediastinite cronica,  e la cura consiste nell´eliminare la causa dell´infezione con drenaggio e successiva riparazione chirurgica; trattasi appunto di infezioni che colpiscono il mediastino.

La trachea fa parte delle vie aeree inferiori insieme alla laringe che la precede e ai bronchi che la seguono.

E´ interessata da numerose malformazioni congenite (ovvero presenti dalla nascita) che tranne per agenesia della stessa, quindi incurabile in quanto mortale alla nascita, sono previsti interventi chirurgici correttivi.

Le fistole esofago-tracheali, sono le malformazioni più frequenti a livello della trachea, dove si asporta il tragitto fistoloso. Per fistola si intende una comunicazione di forma tubulare, tra due strutture o tra due cavità dell´organismo o tra esse e l´esterno.

Alcuni problemi al diaframma si curano con asportazione. Il diaframma è un largo muscolo membranoso che divide la cavità toracica da quella addominale e che costituisce il principale muscolo della respirazione; ha una vaga forma a cupola, e contraendosi genera l´espansione del torace.

Esistono stenosi di vario tipo. Per stenòsi (o, alla greca, stènosi) si intende una condizione patologica consistente nel restringimento di un orifizio, di un dotto, di un vaso sanguigno o di un organo cavo, tale da ostacolare o impedire il normale passaggio delle sostanze che fisiologicamente passano attraverso di essi.

Nei polmoni oltre a malformazioni e masse tumorali vi sono molte infezioni che necessitano di interventi chirurgici

Riguardo all´ascesso polmonare, in seguito a drenaggio transtoracico (che a volte si rivela sufficiente) si provvede ad exeresi della porzione malata o lobectomia

Il trattamento chirurgico dell´enfisema è previsto nei casi di aggravamento e sono di diversa specie.

L´enfisema è una patologia che interessa i polmoni, caratterizzata da dilatazione degli spazi aerei a valle dei bronchioli terminali e distruzione delle pareti

Per la tubercolosi polmonare sono possibili diverse forme di intervento. La tubercolosi o tisi, in sigla TBC, è una malattia infettiva causata da micobatteri, in particolare dal Mycobacterium tuberculosis, chiamato anche Bacillo di Koch.

La bronchiectasia viene trattata con exeresi che sopprime la dilatazione anomala.

Tra le patologie toraciche vi è, su tutte, il tumore del polmone, sia primitivo (legato al fumo di sigaretta  e all’inquinamento atmosferico), che secondario (metastasi da cancro di altri organi come colon, mammella, rene, prostata etc…).

Altre patologie neoplastiche trattabili dal chirurgo toracico sono il timoma, il mesotelioma, le cisti broncogene e il sequestro polmonare.