Medicina di Comunità

La medicina di comunità è una branca della medicina che si interessa della salute delle popolazioni o di gruppi di popolazioni e non delle cure cliniche dei singoli pazienti. Si occupa di individuare e trattare le patologie derivanti da un contesto sociale particolare o da fonti rilevabili all´interno di una comunità. Ha per certi versi molte affinità con l´epidemiologia che studia e raccoglie tutta una serie di dati clinici e statistici sulle cause e gli effetti di alcune patologie all´interno di una comunità sociale. In questo modo si può capire se vi siano fattori di rischio legati ai costumi della popolazione o derivanti dall´ambiente a cui sono esposti gli individui delle comunità prese in esame.

La Medicina di sanità pubblica ha progressivamente modificato il suo ruolo e i suoi obiettivi, raccogliendo tra l’altro la sfida rappresentata dalla transizione epidemiologica dalle malattie infettive a quelle cronico-degenerative. Lo scenario europeo è tuttavia variegato e la stessa pluralità nella denominazione delle associazioni nazionali degli operatori riflette i diversi stadi storico-evolutivi presenti nei singoli Paesi. Nonostante le condizioni generali di salute non siano mai state migliori, molteplici sono le sfide qualitative e quantitative che occorre affrontare nel XXI secolo e numerose e complesse sono le competenze richieste ai medici di Sanità Pubblica.

Nel corso del tempo la disciplina oggi universalmente definita come “scienza e l’arte di prevenire le malattie, di prolungare la vita e di promuovere la salute attraverso gli sforzi organizzati della società” ha assunto diversi nomi: igiene, medicina preventiva, medicina sociale, medicina di comunità, sanità pubblica. E benché un famoso documento elaborato da Sir Donald Acheson nel 1988 (Acheson Report) abbia raccomandato la definizione di “Medicina di Sanità Pubblica” come quella più idonea a rappresentarla, in Europa e nel mondo le denominazioni sono tuttora molteplici.

La Medicina di Sanità Pubblica è la specialità medica – riconosciuta per la prima volta come disciplina autonoma in Gran Bretagna verso la metà del XIX secolo – le cui principali responsabilità sono quelle di monitorare la salute delle popolazioni, di identificare i loro bisogni sanitari, di adoperarsi per lo sviluppo di politiche che promuovano la salute, e di valutare i servizi sanitari.

Gli operatori di Sanità Pubblica da sempre si interrogano, spesso con ansia, sul futuro e sugli obiettivi della loro disciplina, e questo per molti e buoni motivi. I loro ruoli, costantemente in evoluzione, sono largamente condizionati dal continuo mutare della stessa definizione di salute e dalle conseguenti incessanti riforme del settore sanitario, e le loro responsabilità sono spesso rivendicate come straordinariamente ampie – fino ad abbracciare ogni cosa sia rilevante per il benessere umano, e al contempo continuamente “insidiate” da altre, vecchie e nuove professioni che si appropriano di segmenti sempre più vasti di competenze.

Nel 1952 René Sand, Professore di Medicina Sociale all’Università di Bruxelles, scrisse un importante trattato che titolò Il progresso della Medicina Sociale dai tempi antichi a quelli moderni. Temi analoghi furono successivamente esplorati da George Rosen, che nel 1958 scrisse uno dei più importanti trattati di Storia della Sanità Pubblica. Entrambi gli Autori, nel tracciare l’evoluzione delle attività sanitarie non cliniche dall’epoca pre-socratica al secondo dopo guerra, in un periodo in cui la Sanità Pubblica appariva vincente nell’ottenere assai consistenti riduzioni dei tassi di mortalità nei Paesi occidentali e in cui la medicina sembrava essere in grado di eliminare definitivamente la minaccia delle pestilenze, enfatizzarono i progressi tecnologici della scienza di Sanità Pubblica e le sue capacità di combattere malattie endemiche ed epidemiche.

Questa visione “eroica” fu rafforzata dalle conclusioni di un Professore di Medicina Sociale, Thomas McKeown, che negli anni Settanta sostenne in maniera convincente e documentata che la medicina clinica aveva avuto un ruolo del tutto marginale nella crescita delle popolazioni moderne, e che quest’ultima era stata viceversa condizionata in modo decisivo dal miglioramento della nutrizione e delle condizioni igieniche ambientali, prime fra tutte la disponibilità di acqua potabile, la salubrità  delle abitazioni, il corretto smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi.

Quando, come in quegli anni, i parametri principali della Sanità Pubblica erano confinati essenzialmente alle riforme sanitarie e al controllo delle malattie infettive, era facile argomentare che, benché la Sanità Pubblica come tale fosse stata creata nel XIX secolo, essa fosse stata in qualche modo prefigurata molto indietro nel tempo, fin dall’elaborazione del codice Mosaico o all’epoca dei bagni e degli acquedotti Romani.

Negli ultimi due decenni del XX secolo molti studiosi di Storia della Sanità Pubblica hanno cominciato a confutare questa visione.

Recentemente, Beaglehole e Bonita, nel loro libro La Sanità Pubblica a un incrocio, sostengono che per essere efficaci gli operatori di Sanità Pubblica hanno bisogno di un forte senso di identità e, nel rilanciare la definizione di Acheson, essi sottolineano che questa include assistenza sanitaria, riabilitazione e promozione della salute insieme ai sottostanti determinanti sociali, economici e culturali di salute e malattia. Le preoccupazioni motivanti sono le ineguaglianze nella salute, la povertà e le istanze ambientali globali, mentre il nodo delle attività di Sanità Pubblica consiste nel collegare le scienze di Sanità Pubblica con le decisioni politiche.

Oggi appare scontato che le iniziative della pubblica amministrazione possano migliorare in modo sostanziale la salute delle popolazioni, ma non era così all’inizio del XIX secolo.

Per secoli, i Governi avevano reagito alle epidemie tramite decreti legislativi che, con il consiglio dei medici del tempo, imponevano alle forze militari di proteggere i porti e i confini, di imbiancare di calce le costruzioni, di affumicare gli interni delle abitazioni, di bruciare le lenzuola e i vestiti contaminati.

La minaccia di malattie non abituali provocava queste reazioni mentre poi, quando la minaccia era passata, si tornava ai comportamenti e alle abitudini precedenti. Le malattie “normali”, e cioè una mortalità infantile di più del cinquanta per cento nei centri metropolitani e una mortalità annuale superiore al trenta per mille nei distretti rurali non sortivano invece alcun effetto.

In quell’epoca, in tutto il mondo occidentale le responsabilità per le diverse funzioni sanitarie erano frammentate in diversi uffici governativi quali il Ministero del Commercio, il Ministero dell’Interno e quello dell’Agricoltura, mentre a livello locale la salute pubblica era responsabilità dei prefetti e dei sindaci di distretti e città.

In questo contesto, la graduale adozione di misure per la prevenzione delle malattie epidemiche e per la salvaguardia della salute nelle popolazioni delle società europee del XIX secolo è stata determinata da istanze sia economiche che politiche. I concetti illuministici di salute come valore sociale e di diritto politico hanno certamente fornito la base razionale per riforme che però sono state dettate principalmente dall’insopportabile costo economico della mortalità precoce causata da patologie epidemiche indotte dalla rapida urbanizzazione e dal ritmo crescente dell’industrializzazione.

Nei singoli Paesi, comunque, le riforme sono state modellate dalle culture nazionali, per quanto una linea unitaria sia emersa e abbia valicato i confini nazionali nel campo della sanità ambientale.

Così, in Francia, la traduzione in pratica dei progressi nella scienza dell’igiene pubblica in atti politici è stata ostacolata dal conflitto tra liberalismo politico-economico e centralismo, con lo Stato francese caratterizzato da un comportamento oscillante tra il “laissez-faire” dei paesi anglo-sassoni e lo statalismo tedesco. Nel timore sia della rivoluzione che del despotismo, la Francia è rimasta centralistica, ma non interventista, delegando la responsabilità di realizzare riforme di portata nazionale alle attività di singoli governi locali e regionali. Il merito degli operatori francesi di Igiene Pubblica è quello di aver promosso le attività e le politiche di Sanità Pubblica con veemenza, spesso come una questione di vita o di morte, competendo e talvolta combattendo in un sistema politico pluralistico in cui i loro interessi erano bilanciati con quelli di altri gruppi, spesso più potenti.

In Germania la burocrazia autoritaria ha resistito fortemente all’ascesa dello “statalismo medico”, e così la politica sanitaria è stata soltanto lentamente e gradualmente informata dalle nuove scoperte scientifiche con ciò destinando il paese, straordinariamente innovativo in molti altri settori, a giocare in campo sanitario una battaglia di retroguardia in patria e a essere viceversa punto di riferimento per almeno due generazioni di igienisti stranieri, in particolare italiani e francesi.

In Gran Bretagna, la creazione di un sistema di sanità pubblica è stata fondata su una filosofia di politica economica che intendeva usare gli strumenti regolatori dello Stato per rafforzare le operazioni commerciali in un sistema di libero mercato. La riduzione dei costi dell’emarginazione e della povertà tramite la prevenzione della mortalità prematura dei padri di famiglia è stato uno degli strumenti di una nuova teoria di governo che sosteneva che l’efficienza e la giustizia potevano essere ottenute solo attraverso l’organizzazione scientifica e razionale degli affari dello Stato. In questo contesto il fare politica doveva diventare una “pratica manageriale” e Chadwick, un non medico che avvia il processo di riforma politica della sanità pubblica, diventa l’espressione più paradigmatica di questa filosofia a cui segue, naturalmente, l’assunzione di responsabilità del management sistematico della politica sanitaria britannica da parte della professione medica, con gli ufficiali sanitari a esercitare sul campo il loro ruolo di specialisti in medicina preventiva e i professori universitari di igiene a garantire il supporto scientifico e didattico.

Un modello preso a riferimento, ma intelligentemente adattato e sviluppato da Pagliani per il nostro Paese, nel quale però, come sottolinea Cassese, la mancanza di cultura manageriale, in particolare nella pubblica amministrazione, porta, soprattutto nell’Italia repubblicana, a risultati quali-quantitativi inferiori a quelli degli altri grandi Paesi europei.

È sufficiente, a questo proposito, comparare la tempestività e la professionalità delle riforme sanitarie di Francia, Germania e Gran Bretagna, con i nostri venti anni di attese e rinvii per il varo di quella del 1888, con i ben trentatré anni per l’approvazione di quella del 1978, e con il travaglio contemporaneo di riforme avviate, mai completate e continuamente riviste.

L’espansione in tutto il mondo occidentale dell’Igiene e delle responsabilità professionali dei suoi operatori, nei primi decenni del XX secolo, non è stata però accompagnata dalla crescita di una coerente filosofia di sanità pubblica che affrontasse adeguatamente le nuove sfide rappresentate dalla transizione epidemiologica dalle malattie infettive a quelle cronico-degenerative che cominciava a verificarsi in tutti i principali Paesi industrializzati.

Quando, dopo la seconda guerra mondiale, vengono ricostituiti i sistemi sanitari nazionali, la comunità igienista si trova sprovvista di un modello valido di comprensione e di prevenzione delle malattie cronico-degenerative e conseguentemente il potere di determinare la struttura dei nuovi servizi sanitari è fortemente condizionato dalla professione clinica che si assume la prerogativa di essere l’unica veramente in grado di gestire le malattie croniche.

In Gran Bretagna, ad esempio, nel momento in cui si pianificava l’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, alla fine degli anni Quaranta, esisteva una profonda divisione professionale tra medicina clinica e medicina preventiva.

I clinici osteggiavano l’espansione dell’autorità degli ufficiali sanitari i quali, a loro volta, erano assorbiti nella gestione di un sistema di servizi eccessivamente complesso e scoordinato. Era pertanto evidente la necessità di una razionalizzazione nell’ambito della quale, tuttavia, l’Igiene, come disciplina accademica e specialità professionale, non era ancora pronta ad assumere un ruolo dirigente.

La medicina preventiva si trovò, per così dire, spiazzata e fallì nel ridefinire le sue funzioni come attività specialistica nella prevenzione e nella gestione delle patologie emergenti in un continente in piena transizione epidemiologica.

Esaltati, da una parte, da nuovi poteri di controllo amministrativo e politico dell’assistenza sanitaria, invischiati, dall’altra, nella complessa gestione di un inefficiente sistema di servizi, gli operatori di sanità pubblica persero l’opportunità di consolidare e ulteriormente sviluppare la loro specificità scientifica e intellettuale per affrontare le sfide rappresentate dall’insorgente epidemia di malattie cronico-degenerative.

Un tentativo di reinterpretazione dell’evoluzione epidemiologica delle popolazioni europee fu il movimento della cosiddetta Igiene sociale prima e Medicina sociale poi che, originatosi nella Germania di Weimar, conquistò per prima la Russia rivoluzionaria in cui il marxismo-leninismo pose come prioritario il contesto sociologico della salute e della malattia rispetto ai suoi determinanti biologici. Essa vide nella medicina sociale la disciplina che innovativamente era in grado di amalgamare le scienze mediche e quelle sociali.

La Medicina Sociale si diffuse quindi in altri paesi tra cui la Francia, il Belgio, l’Austria, la Germania, la Gran Bretagna, l’Italia, conseguendo ovunque qualche successo, soprattutto scientifico e accademico.

È nel 1921 che viene fondato in Italia l’Istituto di Medicina Sociale, negli anni Trenta viene attivata a Parigi la “Revue d’hygiène et de mèdecine sociales”, negli anni Quaranta viene fondato in Inghilterra l’Istituto di Medicina Sociale di Oxford e in Scozia il “British Journal of Social Medicine”, ma la relativa incapacità di separare la disciplina accademica, basata sulla ricerca, dalle preoccupazioni pratiche di erogazione dei servizi e una forte concorrenza da parte di più consolidate discipline universitarie, l’Igiene in primis, lasciarono la medicina sociale in una posizione debole, non consentendole mai di conquistare un autentico e univoco ruolo di riferimento per gli operatori di sanità pubblica.

Un’ulteriore evoluzione nella definizione e nella denominazione della disciplina prese avvio negli anni Sessanta in Gran Bretagna dove, nel frattempo, il ruolo gestionale degli operatori di sanità pubblica era considerevolmente aumentato e la maggior parte di essi si trovava impegnato soprattutto nel coordinare una quantità sempre più ampia di servizi di comunità.

Il nuovo concetto di sanità pubblica fu pertanto imperniato sulla programmazione, organizzazione e gestione dei servizi di comunità e l’espansione di questo ruolo condusse alla sostituzione degli ufficiali sanitari con professionisti di una nuova disciplina denominata “Medicina di comunità”.

L’attuazione concreta dei principi e delle metodologie della Medicina di comunità condussero però a crescenti conflitti con le differenti componenti del mondo sanitario, in particolare con i clinici, la cui autonomia professionale essi sentivano come crescentemente minacciata, al punto che anche la Medicina di comunità, pur riconosciuta come autonoma disciplina scientifica e accademica, non riuscì mai ad affermare pienamente la propria individualità e fu messa definitivamente in crisi dall’avvento della nuova letale pandemia che ha caratterizzato l’ultimo ventennio del XX secolo, la Sindrome da Immunodeficienza Acquisita (AIDS).

L’inizio del nuovo millennio vede le popolazioni dei Paesi occidentali, e dell’Unione Europea in particolare, in una condizione di salute che non è mai stata migliore.

La mortalità infantile è fortemente diminuita negli ultimi anni ed è ormai ai minimi storici, mentre i cittadini vivono sempre più a lungo. L’aspettativa di vita è cresciuta moltissimo portando la vita media di un cittadino occidentale a 79 anni dai 75 del 1970. Pur tuttavia, permangono numerosi seri problemi che non possono essere ignorati:

– livelli consistenti di morbosità e disabilità da malattie mentali, muscolo-scheletriche e da diabete;

– alti livelli di morte prematura dovute a patologie legate allo stile di vita, in particolare a malattie cardio-vascolari e neoplastiche, e a incidenti. Il fumo è un fattore cruciale, essendo causa di oltre mezzo milione di morti l’anno di cui quasi la metà tra i 35 e i 69 anni;

– nuovi rischi per la salute, ad esempio l’emergenza di nuove malattie, come la nuova variante della Sindrome di Creutzfeldt-Jakob e nuovi tipi di intossicazioni alimentari;

– il riemergere di importanti malattie infettive, come la tubercolosi, complicato dal problema crescente delle resistenze ai farmaci anti-microbici;

– l’aumento dell’incidenza di patologie correlate all’età avanzata, in particolare malattie neoplastiche e cardiovascolari e diminuzione delle capacità funzionali a causa di disabilità fisiche e disturbi mentali;

– ampie variazioni e diseguaglianze nello stato di salute con evidenze scientifiche sostanziali che le persone più povere, gli svantaggiati e i gruppi socialmente esclusi hanno un rischio significativamente più alto di morbosità e mortalità.

L’evoluzione delle Scienze Mediche, sia cliniche che preventive, appare così ancora una volta a un incrocio, con una strada piena di sfide sintetizzabili nella necessità di garantire una vita qualitativamente e quantitativamente piena e soddisfacente a un numero enorme di persone in un contesto di conoscenze e di abilità cliniche sempre più sofisticate, di metodologie epidemiologiche in continua e positiva evoluzione e ormai in grado di individuare e predire con accuratezza quasi tutti i determinanti di salute e malattia, e di risorse umane e finanziarie ingenti, ma comunque limitate.

Proprio come per il corso di laurea di Medicina e Chirurgia, anche qualsiasi tipo di specializzazione in campo medico richiede un test di ingresso più articolato di quello del corso base. Infatti i candidati dovranno sostenere un test con 60 domande a scelta multipla (una giusta su 5 opzioni di risposta) sulla falsa riga di quello del corso di medicina ma con argomenti tecnici riguardanti il campo medico; più precisamente 40 domande sono di carattere medico-generale, mentre le restanti 20 sono specifiche per il corso scelto (ad esempio neurologia avrà 20 domande riguardanti solo il sistema nervoso e le sue patologie).

In Italia sono presenti corsi di specializzazione in medicina di comunità presso le facoltà universitarie di: Padova, Modena e Reggio Emilia, Roma Cattolica Sacro Cuore, Perugia, Genova, Pavia, Verona, Cagliari, Napoli, Bologna, Roma  La Sapienza, Ferrara, Foggia, Palermo, Udine, Pisa, Messina, Siena.

Il Servizio Medicina Preventiva nelle Comunità si articola in due Unità Operative:

Il Servizio MPC svolge le seguenti attività:

a. Attività di programmazione, supporto, indirizzo e controllo delle vaccinazioni dell´infanzia e dell´età adulta (che vengono erogate presso le sedi distrettuali)

b. Attività di programmazione, supporto, indirizzo e controllo per la prevenzione e profilassi delle malattie infettive e diffusive

c. Attività di programmazione, supporto, indirizzo e controllo per la profilassi del viaggiatore internazionale (presso le sedi distrettuali).

a. Organizza screening per la diagnosi precoce delle patologie neoplastiche in collaborazione con il Dipartimento Oncologico:

b. Screening mammografico (attività descritta ampiamente alla fine della presentazione)

c. Screening del tumore del colon/retto (attività descritta ampiamente alla fine della presentazione)

b. Predispone e realizza protocolli operativi e progetti per la lotta al Tabagismo, con l´obiettivo di creare ambienti di vita, di lavoro e di svago liberi dal fumo di tabacco

c. Predispone e attua interventi per ridurre l´incidenza degli infortuni da traffico

d. Realizza attività di prevenzione nell´età scolare: screening ortottico nelle scuole materne, rivolto ai bambini di 4 anni, con l´obiettivo di rilevare precocemente difetti visivi suscettibili di trattamento definitivo se diagnosticati per tempo.

e. Predispone in collaborazione con i Servizi Aziendali, e lo coordina, il Piano Aziendale di educazione alla salute, al fine di promuovere stili di vita corretti nella popolazione e realizza interventi di educazione sanitaria per gli aspetti di competenza.

Scopi principali della medicina di comunità:

– determinare l´origine di una malattia la cui causa è conosciuta

– studiare e controllare una malattia la cui causa è sconosciuta o poco nota

– acquisire informazioni sulla storia naturale della malattia

– programmare ed attivare piani di controllo e di monitoraggio della malattia

– valutare gli effetti economici di una malattia ed analizzare i costi e benefici economici

Gli studi trasversali (o di prevalenza) sono quelli in cui una popolazione definita viene esaminata in un preciso momento al fine di determinare lo stato di malattia e contemporaneamente l´esposizione ad un determinato fattore di rischio o la presenza di qualsiasi altra condizione che possa essere associata al fenomeno che è oggetto dello studio.

Le indagini di prevalenza sono quindi molto simili agli studi descrittivi, ma si differenziano da questi in quanto non utilizzano dati già esistenti, ma prevedono il rilevamento diretto dei dati, riferiti ad un preciso momento od ad un definito periodo di tempo.

Uno studio trasversale può essere considerato come “una fotografia istantanea” del gruppo di soggetti esaminati (popolazione o campione), in relazione al fenomeno sanitario che è oggetto dello studio ed alle caratteristiche del gruppo stesso.

Le tappe dello studio trasversale sono:

Nei paesi ricchi le condizioni di vita sono migliori. La popolazione vive più a lungo e la durata media della vita supera i 70 anni. La mortalità è bassa, inferiore ai 10 per mille, il che significa che su mille abitanti ogni anno ne muoiono meno di dieci. Una bassa mortalità dovrebbe provocare un aumento della popolazione. Invece nei paesi ricchi non avviene così, perché un altro fenomeno contrasta questo aumento: le coppie decidono di avere pochi figli e le famiglie sono piccole. Per via della ridotta natalità, in assenza di flussi migratori in ingresso, la situazione demografica potrebbe peggiorare con una riduzione della popolazione presente sul territorio, dando vita a pericolosi mutamenti sociali ed economici. Un altro fenomeno, dovuto all´innalzamento della speranza di vita, è l´invecchiamento della popolazione, cioè la crescita del numero delle persone anziane rispetto a quelle più giovani.